Undertegnet under 55 år ønskes at optages som medlem

i 100 MANDSFORENINGEN

af

KYSTARTILLERISTER af 2 februar 1921.  og andre Værn.

Fulde navn:   ……………………..………

Livsstilling:   ……………………..………

Bopæl:   ……………………………..……

By og Post nr:   ………………….…..……

Fødselsår og dato:   ……………..………..

Til hvem ønskes pengene udbetalt

Ved dødsfald:   …………………………….

Efter at bestyrelsen har godkendt din optagelse

Vil der blive tilsendt dig et postgiro indbetalingskort, hvorpå bedes indbetale.

Optagelses indskud           40,00

Årskontingent:                  40,00

I alt                                     80,00

Snarest efter modtagelsen af overnævnt sum vil medlemsbrev blive dig tilsendt

  Afsendt den:   …………………………….